【指導上の遵守事項】 「なんとなく訪問している」状態を許さない。自分が何のために、どの立場で、誰と連携して動いているかを説明できない者は、専門職として現場に立つ資格がない。全体像の理解は、すべての判断の土台である。
1-1 訪問看護とは
訪問看護とは、疾病や障害を持つ人が住み慣れた場所（自宅・施設等）で療養できるよう、看護師等が居宅等を訪問して行う看護をいいます。医師の指示（訪問看護指示書）に基づき、健康状態の観察、医療処置、療養上の世話、リハビリテーション、家族支援、看取りまで幅広く担います。
目的
- 療養生活の質（QOL）の維持・向上
- 疾病の悪化・再入院の予防
- 在宅での自立支援と家族の介護負担軽減
- その人らしい生き方・最期の実現（意思決定支援・看取り）
病院看護との主な違い
| 観点 | 病院 | 訪問看護 |
| 場所 | 医療者の管理下（病棟） | 利用者・家族の生活の場 |
| 主導権 | 医療者中心になりやすい | 利用者・家族が主体 |
| 判断 | チームがすぐ側にいる | 単独での観察・判断が基本 |
| 物品・環境 | 整備されている | 在宅にあるもので工夫 |
| 関わる時間軸 | 入院期間中 | 生活期・長期にわたる |
1-2 訪問看護の歴史と社会的背景
日本は世界でも例のない速度で高齢化が進み、医療・介護の需要が増大しています。一方で、「病院完結型」から「地域完結型」へと医療の方向性が転換し、住み慣れた地域で最期まで暮らせる社会が目指されています。訪問看護は、この在宅療養を医療面から支える中核的な仕組みとして、その役割を年々拡大しています。医療的ケア児、精神疾患を抱える人、看取り期の人など、対象も多様化しています。
1-3 地域包括ケアシステムの中の位置づけ
地域包括ケアシステムとは、高齢者等が可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けられるよう、「住まい・医療・介護・予防・生活支援」を一体的に提供する仕組みです。訪問看護は、医療と介護・生活をつなぐ“結節点”として、在宅療養者と医療機関・多職種をつなぐ役割を果たします。
1-4 多職種連携の全体図
在宅療養は多くの職種・機関が関わります。訪問看護師・リハ職は、その中でハブ的な役割を担うことが多くあります。
- 医療：主治医、医療機関、薬剤師、歯科、訪問診療
- 介護：ケアマネジャー（介護支援専門員）、ヘルパー（訪問介護）、通所（デイ）、福祉用具事業者
- 行政・地域：地域包括支援センター、市区町村（保健・福祉）、保健所
- その他：民生委員、家族・インフォーマルな支援者
1-5 訪問看護ステーションの組織と役割
- 管理者：運営・人員・品質・安全の統括。看護師が担う。
- 看護師：訪問看護の中心的提供者。
- リハビリテーション専門職（PT・OT・ST）：看護の一環としてのリハビリを提供。
- 事務職員：レセプト（請求）、書類管理、電話対応など運営を支える。
役割は事業所規模により異なりますが、「チームで利用者を支える」点は共通です。
1-6 「利用者宅は生活の場」という原則
病院ではルールに患者が合わせますが、在宅では生活のなかにケアを組み込む発想が必要です。冷蔵庫の位置、家族の生活リズム、経済状況、宗教・価値観――そのすべてが療養環境です。「正しいケア」を押し付けるのではなく、その家で無理なく続けられる方法を一緒に考える姿勢が、訪問看護の質を決めます。