【指導上の遵守事項】 ケアプロセスは「省いてよい手順」が一つもない。準備・観察・実施・記録・報告のどれか一つを飛ばした時点で、事故か請求上の問題が発生する。手順を勝手に省略・変更しない。 特に記録と報告の省略は、実施していないのと同じとみなされる。
3-1 新規依頼〜契約〜初回訪問の流れ
訪問看護は「依頼を受けて、契約し、指示書に基づき計画を立て、訪問する」という一連の流れで始まる。どの手順も省略できない。特に指示書のない訪問・契約前の訪問は絶対に行ってはならない（無効・違法となる）。
| 段階 | 内容 | 新人が必ず確認すること |
| ① 依頼受付 | ケアマネ・医療機関・地域包括・本人家族等からの依頼 | 保険区分（医療／介護）、主訴、緊急性 |
| ② 指示書の確認 | 主治医へ訪問看護指示書を依頼・受領 | 指示書がなければ訪問できない。有効期間・指示内容 |
| ③ 契約・重要事項説明 | 料金・体制・緊急時対応・個人情報の取扱いを説明し、書面で同意を得る | 自己負担・交通費・キャンセル規定の説明漏れがないか |
| ④ 初回アセスメント・計画作成 | 情報収集し、訪問看護計画書を作成 | 主治医の指示との整合 |
| ⑤ 初回訪問 | 信頼関係づくりの起点 | 時間厳守・身だしなみ・自己紹介・説明 |
初回訪問の持ち物・準備（例）
- 指示書・計画書・契約書類・地図／ルート・緊急連絡先
- バイタル測定器具（血圧計・体温計・パルスオキシメーター・聴診器）
- 手指消毒剤・手袋・エプロン・マスク・ビニール袋（感染対策）
- 記録用端末（または記録用紙）、印鑑・料金表
初回は「その後の関係を左右する」最重要局面。遅刻は厳禁。到着時刻・訪問予定を事前に共有し、道に迷う可能性を見込んで早めに出発する。
3-2 インテーク・アセスメント
疾患・症状だけでなく、生活全体を多面的に捉える。訪問看護は「病院の延長」ではなく「その人の生活の場」で行うことを常に意識する。
| 視点 | 主な観察・情報収集項目 |
| 身体面 | 病状・既往、バイタル、ADL、栄養・食事、排泄、睡眠、疼痛、皮膚（褥瘡）、内服 |
| 精神面 | 認知機能、気分、意欲、意思決定能力、不安 |
| 生活・環境面 | 住環境（段差・手すり・室温）、家事、経済状況、キーパーソン、家族関係、介護力 |
| 社会面 | 利用中のサービス、地域資源、就労・役割 |
| 本人・家族の希望 | どう暮らしたいか、どこまで望むか（意向・価値観） |
フィジカルアセスメントの基本
- バイタルサインは毎回測定・記録（血圧・脈拍・体温・SpO₂・呼吸）。前回値との比較が重要。
- 「いつもと違う」を見逃さない。平常時（ベースライン）を把握しておく。
- 五感（視る・聴く・触れる・におい等）を使った観察を行い、数値と所見をセットで記録する。
3-3 訪問看護計画の立案と目標設定
アセスメントに基づき、利用者・家族と共有できる目標を設定する。目標は「観察・評価できる具体的な表現」にし、短期・長期に分けて立てる。
- 具体的に：「なるべく歩く」ではなく「1日1回、室内をトイレまで自力歩行できる」のように測定可能に。
- 本人主体：支援者の都合ではなく、本人がどう生活したいかを起点にする。
- 主治医の指示と整合：計画は指示書の範囲内で作成し、訪問看護計画書として主治医へ提出する。
- 見直し：計画は固定ではない。状態変化・目標達成時は速やかに再評価する（訪問看護報告書で主治医へ報告）。
3-4 訪問の1日の流れ
| 段階 | 主な内容 |
| 訪問前 | スケジュール確認、指示書・前回記録の確認、物品準備、ルート・駐車場確認 |
| 移動 | 交通安全（一時停止・駐車ルール厳守）、時間管理、天候対応 |
| 訪問時 | あいさつ・本人確認・手指衛生 → バイタル・観察 → ケア／処置 → 説明・指導 → 次回予定の確認 |
| 訪問後 | 記録、報告・連絡、物品補充・洗浄、必要時カンファ |
訪問時の感染対策（標準予防策）
- 手指衛生：訪問前後・処置前後に必ず実施。利用者ごとに徹底する。
- 個人防護具：処置内容に応じ手袋・マスク・エプロンを使用。使用後は自宅に持ち帰らず適切に処理。
- 使用器具は利用者ごとに消毒。自分が感染を持ち込む・持ち出す媒介者になりうることを常に意識する。
3-5 記録の書き方
記録は「実施の証明・法的根拠・請求根拠・連携ツール」である。記録がなければ、実施していないのと同じとみなされ、請求も認められない。
- 客観的に：事実（観察値・実施内容）と主観（推測）を区別する。
- SOAP：S（主観情報）／O（客観情報）／A（アセスメント）／P（計画）。
- 経時記録：急変・事故時は時刻を追って記載。
- その場で・その日に：記憶に頼らず、正確に。後日のまとめ書き・記憶での穴埋めは禁止。
- 改ざんは絶対に行わない。訂正は、元の記載を残す正規の方法で行う。事実と異なる記録は文書偽造につながる。
- 個人情報・端末の取り扱いは第6部の規律に従う。
記録に必ず含める項目
- 訪問日・開始/終了時刻（令和8年改定で記録が強化）、訪問者名
- バイタル・観察所見、実施したケア／処置の内容
- 本人・家族への説明・指導内容と反応、特記事項・変化
- 次回への申し送り
⚠️ NG例：「特変なし」だけで観察内容が書かれていない／実施していないケアを記載する／他人の記録をコピーして使い回す。いずれも指導・監査・返還請求の対象となる。
3-6 報告・連絡・相談（ホウレンソウ）
単独で動くからこそ、情報共有が命綱である。「一人で抱え込む・自己判断で済ませる」ことが最大のリスク。
- 報告：状態変化・実施内容を、主治医・管理者・多職種へ。
- 連絡：予定変更、緊急事象、ヒヤリハットを速やかに。
- 相談：判断に迷ったら一人で決めず、必ず相談する。
- 「異常かどうか判断できない」こと自体を早めに共有するのが安全。
伝え方の型（SBAR）
緊急連絡・医師への報告は、Situation（状況）→Background（背景）→Assessment（評価）→Recommendation（依頼・提案）の順で簡潔に伝えると、必要な情報が漏れない。
3-7 緊急時対応とオンコール体制
- 事業所の緊急連絡フロー（誰に・どの順で・どう連絡するか）を必ず把握。
- 急変時：まず観察と一次対応 → 主治医・救急への連絡判断 → 記録。
- オンコール：24時間対応体制では、夜間・休日の電話対応や緊急訪問がある。対応範囲と手順を事前に確認。
- 「救急要請の判断基準」「主治医への連絡基準」を事業所ルールで確認しておく。
判断に迷ったときの原則
- 命に関わる可能性があれば、迷わず救急要請（119）を優先する。ためらいが手遅れを生む。
- その後・並行して主治医・管理者へ連絡。時系列で記録を残す。
- 新人は「連絡してよいか」を迷わない。早めの連絡・相談は正しい行動である。
3-8 看取り・ターミナルケアの基本
- 本人・家族の意思（どこで・どう過ごしたいか）を尊重する。
- 症状緩和、安楽の確保、家族への精神的支援。
- 死亡時の対応・連絡：まず主治医へ連絡するのが基本。在宅での自然な看取りでは、安易に救急車を呼ばない・警察に通報しない（主治医が死亡診断を行う）。事業所の看取りフローを事前に必ず確認する。
- エンゼルケア（死後の処置）は家族の意向を尊重し、丁寧に行う。
- 家族へのグリーフケア（悲嘆へのケア）も訪問看護の役割。
- 事前のACP（人生会議）が、最期の局面での混乱を防ぐ。新人でも、本人・家族の意向がどう共有されているかを把握しておく。
3-9 サービス担当者会議・カンファレンス
- サービス担当者会議：ケアマネ主催で多職種が集まり、支援方針を共有・合意。
- 事業所内カンファレンス：事例検討、情報共有、ケアの質向上。
- 参加時は、看護・リハの専門的視点から、簡潔かつ具体的に発言する（だらだら話さない・結論から述べる）。
- 事前に伝えたい要点を整理して臨む。決定事項は記録し、ケアに反映する。